Trastorno de Estrés Post Traumático (PTSD), Patología Actual y El problema de la Representación[1]
En contestación a “Déficit de Afecto. Estructura de Personalidad y (PTSD)” (J.MIlls)

Paul Verhaeghe y Stijn Vanheule
Universidad de Gante, Bélgica

Leyendo una reacción a lo que uno publica es habitualmente algo bueno para el narcisismo de uno. En el mejor de los casos, es algo bueno para el pensar de uno también, eso nos obliga a reconsiderar críticamente un número de nuestras ideas. Este es el caso con el artículo publicado por J. Mills como una reacción hacia nuestro articulo “Neurosis Actual y PTSD” (Verhaegue y Vanhuele, 2005). En la primera parte de nuestra respuesta, aclararemos ciertas de nuestras ideas a luz de la observación crítica de Mills. En la segunda parte, queremos dirigirnos a lo que consideramos es el problema principal en cuanto al tema del Trastorno por estrés post-traumático (PTSD), que es, la cuestión de la representabilidad.

El título del artículo de Mills da un buen resumen de su objeción central a nuestro razonamiento. En su experiencia clínica, la predisposición a presentar cuadros de PTSD en un futuro es predicha “en base a déficits tempranos en la estructura de personalidad por traumas en el desarrollo.” En su último libro (Mills, 2005) ha generalizado la idea de que “déficits estructurales en la organización de la personalidad por una patología en el apego constituida como un trastorno del yo y mantenida a niveles de representaciones inconscientes.” A primera vista, esto parece ser una diferencia grande con nuestro razonamiento, donde la estructura neurótica actual, basada en un fracaso del Otro durante las interacciones tempranas padres-hijo, es antepuesta para la predisposición a futuro de PTSD. No obstante, existen más similitudes que divergencias.

Cierto es, en nuestro razonamiento, que las interacciones fracasadas entre niño y Otro determinan lo que hemos llamado aquí el trauma original (Verhaeghe y Vanheule, 2005, p. 502) y en otra parte el “trauma estructural” (Verhaeghe, 2004, p. 317). Cuando escribimos nuestro artículo e incluso ahora, estamos muy conscientes de las dificultades semánticas. Declarar que un trastorno causado por un trauma es basado sobre un trauma precedente suena muy circular. Por lo tanto, consideramos de mayor importancia elaborar el - claro - contexto estructural de este trauma original, basados sobre una reinterpretación y ampliación de las neurosis actuales de Freud.

La idea de “estructura” es en estos momentos muy importante. Existen por los menos dos actores involucrados - el infante y el Otro - alrededor de una cuestión central: la excitación pulsional, vivido por el infante como proviniendo del exterior. Durante el estadio del espejo, el infante recibe representaciones llegadas desde el Otro, indicándole no solo lo que él o ella siente, y cómo arreglárselas con eso, sino también quién es él o ella. Cierto es que, tanto para la teoría Lacaniana y la teoría contemporánea del apego, el desarrollo de la identidad y la regulación de la excitación pulsional son un solo proceso. Además, este desarrollo de la identidad no es solo un asunto de contenido, es también- y probablemente aun más importantemente- la instauración de una estructura del sujeto. Dependiendo de la teoría, denominaciones diferentes pueden ser utilizadas para indicar esta estructura. En la tradición freudiana clásica, encontramos aquí las ideas del Superyó y el Yo, combinadas con el ideal del Yo y el Yo ideal, encima del Ello. Más aún, incluso en la teoría freudiana, estas estructuras sobrepasan la oposición blanco y negro entre el Yo y el otro, como lo indican los procesos de identificación y proyección (Freud, 1925/ 1978a). Los términos posteriores proveen el nexo a otra idea importante: Los mecanismos de defensa, los cuales pueden ser entendidos como defensas directas ambas en contra de la propia excitación pulsional como en contra del mundo exterior.

Esto nos trae de vuelta a la estructura neurótica-actual[2] y el Otro. Si alguien se queda atascado a nivel neurótico-actual, esto no solo significa que él o ella no adquirió propiamente las herramientas psicológicas para procesar la excitación somática; también significa que el desarrollo de la subjetividad esta obstaculizada. Así, en nuestra lectura, la neurosis actual también implica defectos en la estructura del sujeto, basados sobre el fracaso inicial de la relación entre el Otro y el sujeto- a -ser. Obviamente, esto no estaba suficientemente claro en nuestro artículo. Esto nos lleva a otras dos observaciones importantes, la primera acerca del Otro, la segunda acerca de la neurosis actual.

Hemos usado la idea del Otro Lacaniano, para indicar la otra parte en el proceso de formación del sujeto; su significado fue brevemente explicado en una nota al pie de página (Verhaeghe & Vanheule, 2005, p. 495, pie de página 1). Mills acentúa la agencia de el M/otro (sic)[3] como “la presentación del original objeto de amor como figura primaria de apego quien simultáneamente que se comunica como un sujeto lingüístico encarnado.” En su lectura, el discurso de la madre es la informante principal de la estructura inconsciente “pero esto no es todavía una condición suficiente para explicar la estructura psíquica en su totalidad, una discusión que es mejor dejarla para otro lugar.” Francamente, no vemos mucha diferencia entre sus lecturas de la M/otro y nuestra presentación del Otro Lacaniano, aparte del hecho que éste ultimo implica también al padre, probablemente como la parte necesaria para explicar la inauguración de la estructura psíquica como tal. ¿Será posible que nos encontremos aquí con los restos de un aspecto desconocido en la historia psicoanalítica? Recordamos la híper-acentuación de Freud por el padre con casi total negación de la madre, llevando a una necesaria híper-corrección por los Klenianos y la mayoría de la escuela Anglo-Sajona, seguida en su turno por la híper-corrección de los Lacanianos volviendo a enfocarse en el padre. Como sea, es completamente notable leer el importante trabajo en la teoría contemporánea psicoanalítica sobre el apego (Fonagy et al., 2002) y ver que en las partes conceptuales y empíricas de ese trabajo, el padre es ausente casi completamente - en franco contraste con los casos de estudio.

Otro señalamiento al respecto es mucho más difícil de responder. Como Mills acertadamente marca, nuestro razonamiento implica “un determinismo causal que ocurre en una sola dirección directa desde el Otro”. Parece ser como si la patología es el efecto exclusivo del Otro, ya sea que él o ella haya ofrecido insuficiente espejeo al infante o un tipo equivocado de espejeo, posiblemente dentro de un contexto de abuso. La relación de dos vías y la mediación del Yo, quedan desatendidas. Este es el problema de Freud de la "Neurosenwahl" (“elección de neurosis”[4]), indicando el impacto del tema en el desarrollo de la patología específica del sujeto. Estamos plenamente convencidos de una bidireccionalidad causal, pero por el momento, no somos capaces de incluir esto en una forma matizada. Esto es un tema muy importante para futuras investigaciones, aunque es difícil de encontrar los métodos correctos para investigar esta bidireccionalidad.

Nuestra idea más importante es que, a causa de una perturbación en la primera relación entre sujeto y Otro, una serie de temas se quedan con un fracaso en su capacidad psicológica para el tratamiento de su excitación y la identidad, en combinación con una particular postura hacia el Otro. Hemos interpretado este fracaso a través de una nueva lectura las “neurosis actuales” de Freud. Mills tiene razón en señalar que esa reducción a la neurosis es de hecho una reducción. Estamos muy contentos con esta observación, porque nos da la oportunidad de presentar nuestra idea más general, que, en efecto, no estaban presentes en este artículo, en particular, que fue publicado (Verhaeghe, 2004). Lo que nos acontece es que el alcance de lo que prefiero llamar patología actual (o actuolopatía), va mucho más allá de PTSD o de hecho la neurosis (Verhaeghe, Vanheule, y De Rick, 2007). Vamos a recordar al lector el hecho de que, incluso para Freud, una neurosis actual podría estar presente en la psicosis; más en particular en hipocondría (Freud, 1914/1978b, págs. 82-85).[5] Una vez más, nuestra idea principal se refiere a la falta de posibilidades en el proceso de la excitación psicológica y la identidad, en combinación con una postura particular hacia esta otra. El resultado neto es exactamente lo contrario que se espera de los síntomas y la transferencia.[6] De hecho, los síntomas clásicos (conversión, construcción fóbica, pensamientos obsesivos, alucinaciones, delirios), por diferentes que sean, dan testimonio de una transformación de una representación subyacente al problema. Por esta razón, un clásico síntoma contiene múltiples significados por lo que se les solicita una interpretación. Cada vez una mayor parte de la patología, por lo general se resume en la idea de "limítrofe" (o Borderline), demostrando una y otra vez un fracaso en este sentido, sus síntomas (somatización, auto-mutilación, adicción, trastornos de la alimentación,...) son más a menudo intentos sin significado que tratan de abreaccionar un problema subyacente. En este sentido, estamos totalmente de acuerdo con Mills para ampliar nuestro razonamiento más allá de la neurosis. Por otra parte, nos lleva a una cuestión importante que no se debe perder: el problema de la representación.

Dado que éste es probablemente uno de los temas más difíciles, no lo podemos dejar de producir en el comienzo de una respuesta, es decir, señalando el problema. Estamos plenamente de acuerdo con nuestro colega, cuando en resumen de sus observaciones sobre este punto afirma que "el obstáculo terapéutico está en la naturaleza de la representación que no puede distribuir la angustia asociada a la memoria”. Este es el problema fundamental de Freud y, desde el principio. En este sentido, lo más fácil es un razonamiento que se opone a dos series en relación con un evento (traumático). Por una lado, tenemos las representaciones, los recuerdos de lo normal, la conciencia, y la posibilidad de la transformación psicológica, por otro lado, no existen representaciones, recuerdos no normales, sin conciencia, y la imposibilidad para la transformación psicológica. Esto es la base de la primera topología Freudiana, de donde se descubrió que estas representaciones ausentes y los recuerdos fueron obviamente muy presentes, pero de forma inconsciente "en otros lugares" desde donde funciona en un modo patógeno. A su juicio, esta ausencia como el motivo del fracaso de su "Abreaktion", es decir, un proceso necesario para la salud psicológica. Además, esta abreacción trata un quantum afectivo normalmente asociado a las representaciones. En el caso de la falta de éstas, el quantum afectivo de esta sigue siendo estrangulado (“atorado”, “eingeklemmt") y operado en una forma patógena, precisamente porque no se pudo llevar a cabo la abreacción (Breuer y Freud, 1895/1978).

Por lo tanto, su ausencia en la conciencia (memoria) del sistema implica una presencia en el inconsciente (memoria) del sistema. Pero, ¿Cuál es la naturaleza de esta presencia o de la memoria actual? ¿Estamos todavía hablando de representaciones? Estas son preguntas que se ejecutan a través del trabajo de Freud y el psicoanálisis en general. En su primera topología, se formula una respuesta en términos de represión primaria. En el período posterior a la época freudiana, esta idea casi ha desaparecido y tendemos a olvidar la definición de Freud. Una represión primitiva es una represión primordial de la fijación ciertos materiales que no se les permite convertirse en representaciones psicológicas normales. Este material tiene que ver con el trauma, y constituye el núcleo del sistema Incc. A partir de la cual una fuerza de atracción ha de operar sobre el material que se convertirá en el objeto de la represión secundaria "Nachdrängung” (literalmente: después de la represión) (Freud, 1915/1978d, p.148).

El debate post-freudiano acerca de la naturaleza inconsciente de este núcleo es un ejemplo del debate en las escuelas Kleinianas sobre (la naturaleza de las) fantasías inconscientes, el debate entre Leclaire y Lacan acerca de la presencia de significantes en el sistema Incc. y entre Lacan y Laplanche sobre la interpretación y traducción de Freud "Vorstellungsreprasentanz" (Laplanche y Leclaire,1966). Las ideas de Lacan en su seminario XI son bastante cercanas al sistema original Incc. Freudiano, como él interpreta el "Un" de Unconscious (Inconsciente) como la indicación de algo pre ontológico y no comprendido (Lacan, 1964/1973, págs. 28-32). A este respecto, se suma a la notable idea de Freud acerca de lo que efectúa la terapia. Como no hay recuerdo conscientes que se encuentran sobre el trauma, Freud llega a la hipótesis de que el tratamiento se reduce a "la realización de un acto psíquico que no ha tenido lugar en el momento [del trauma]" (Freud, 1893/1978c, p.39; Freud Y Breuer, 1895/1978, p. 300; véase nuestro artículo anterior, Vanheule yVerhaeghe, 2005, p.503). Este acto es la traducción o la verbalización de "representaciones" inconscientes en otras conscientes. De nuevo, esto nos deja con la pregunta sobre la "naturaleza de la conciencia" (Freud, 1895/1978, p. 300). En el período posterior a la época freudiana, esta meta terapéutica ha sido entendida como una necesidad para recordar el trauma. El objetivo de Freud es diferente: La verbalización permitirá la desaparición del afecto a través del proceso de asociación, el efecto patógeno del trauma tiene que ver con el hecho de que la forma normal de los procesos de disminución del agotamiento por abreacción y asociación desinhibida fueron imposibles por falta de representaciones (Freud y Breuer, 1895/1978, pp. 9-11).

La oposición entre el consciente y el inconsciente, representaciones en materia del trauma, no es -como señala Mills - una distinción entre el ser inscrito en la psique o no. Ambos han de ser inscritos, la cuestión es entender las diferencias. Una forma posible de hacerlo es acentuando la diferenciación, a menudo descuidada, hecha por Freud entre la representación y el efecto. Parece como si la representación tiene más que ver con la conciencia y que el efecto tiene más que ver con el inconsciente. Es notable descubrir el mismo razonamiento en la neurociencia contemporánea, incluso con la misma solicitud el trastorno de estrés postraumático. Las funciones normales de memoria declarativa, funcionan principalmente a través del hipocampo, que se encarga de la formación de representaciones. Este sistema de memoria es muy útil, ya que nos ayuda a olvidar las cosas, o al menos, a linearlas con respecto a nuestras situaciones contemporáneas (es decir que, como memoria, no es muy fiable). El otro es la memoria sobre la base de la amígdala y que realiza un seguimiento de nuestros afectos, además, se hace mediante el mantener el efecto como lo fue, y reactivar el sistema cuando se le pide (Ledoux, 1996, págs. 198-200). Aunque la primera basada en la memoria del hipocampo puede traer memoria de un efecto, el otro sistema nos lleva una memoria emocional "justo como solía ser" – Recordemos que Freud dijo que el inconsciente no conoce el tiempo, que todo se mantiene en su forma original.

Además, la investigación neurológica explica el extraño hecho de por qué un trauma, que ha por ejemplo tenido un gran impacto en este asunto, suele ser muy difícil de recordar de una forma normal, es decir, de representación. La investigación ha demostrado que los altos niveles de estrés, provocado por el trauma, inhiben seriamente la memoria declarativa normal, mientras que sucede exactamente lo contrario con respecto a la memoria de los afectos con base en la amígdala (Ledoux, 1996, págs. 243-246). Básicamente, esto significa que almacenamos la angustia y el pánico causado por el trauma y las recordamos demasiado bien, aunque se trata de una memoria que no podemos controlar, porque no se ha logrado la construcción de representaciones sobre el trauma, construir suficiente de ellos, o la construcción de tal manera que podrían haber entrado en la normalidad y cadenas asociativas por lo tanto, el proceso normal de disminución del agotamiento.

En resumen, el problema de la representación y el trauma puede ser presentado de la siguiente manera. Las más de las veces, no hay recuerdos normales de representación sobre el trauma. Si existen, no son "normales", en el sentido de que no están asociados a sus afectos (véase disociación). En el caso de un trauma que no es representacionalmente recordado nos encontramos con afectos "recuerdos" consagrados que son más re-vividos que recordados (véase la memoria con base en la amígdala), y su estado de representación es muy difuso. El objetivo del tratamiento es hacer posible para el paciente construir y manejar las representaciones sobre el trauma, junto con sus afectos, de tal manera que éstas representaciones entren a la cadena normal de asociaciones (y su efecto de desgaste y olvido) y que es lo que afecta a la abreacción. Como todo médico sabe, esto sólo es posible dentro de una alianza de trabajo positiva y de apoyo, que no es fácil de instalar, sino todo lo contrario.

Lo último – los problemas transferenciales - nos lleva a la etiología en la actuolopatía. En nuestra lectura, estos pacientes comienzan su formación de identidad y regulación de excitación pulsional en un ambiente inseguro e estructuralmente traumatizante (el Otro), resultando en una deficiente identidad y en pobres capacidades para lidiar los procesos de excitación (incluyendo su propia excitación en desarrollo, junto con los efectos debido al trauma) en un modo representacional. El efecto es doble. A nivel transferencial, no esperan mucho del Otro – siendo éste incluso en el mejor de los casos. En el plano individual, no serán capaces de producir la "abreacción” normal según Freud es decir, a través de procesos asociativos. No olvidemos que los síntomas clásicos son para Freud también formas de abreacción defectuosas, pero tienen la ventaja de estar ya en el nivel de la representación simbólica. Esta salida no está disponible para la actuolopatía, lo que significa que tienen que manejar la excitación que se encuentra a nivel de lo real, que suele ser la realidad del cuerpo (ya sea del propio paciente, o alguien más).

Las consecuencias para un enfoque psicoanalítico son muy importantes, y ya se ha indicado por Freud: el psicoanálisis clásico no funciona, porque no hay síntomas clásicos que podrían ser interpretados. En lugar de eso, nos enfrentamos a una inmediata (es decir, no mediada simbólicamente) manipulación de la excitación. La necesidad de estos pacientes es la posibilidad de procesar la excitación en una forma representacional. En lugar de la interpretación, necesitamos ayudarlos con construcciones. Esto es aún más difícil, debido a la transferencia es muy diferente en comparación con la psiconeurosis clásica, y por lo general más negativamente ambivalente que otra cosa. Como una relación positiva es la condición necesaria para la presentación de las construcciones, ésta será la primera meta del tratamiento. Al mismo tiempo, no debemos olvidar que la pobre capacidad de representación de estos pacientes no es un carácter aislado, exactamente lo mismo ocurre con su identidad.

Con un poco de exageración, se puede decir que nuestro trabajo aquí es exactamente lo contrario en comparación con nuestro trabajo tradicional con la psiconeurosis tradicional.


Referencias

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization and the development of the self. New York: Other Press.
Freud, S. (1978a). Negation. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 19, pp. 233–239). London: Hogarth Press. (Original work published 1925)
Freud, S. (1978b). On narcissism: An introduction. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 67–102). London: Hogarth Press. (Original work published 1914)
Freud, S. (1978c). On the psychical mechanism of hysterical phenomena: A lecture. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 3, pp. 25–39). London: Hogarth Press. (Original work published 1893)
Freud, S. (1978d). Repression. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 141–158). London: Hogarth Press. (Original work published 1915)
Freud, S., & Breuer, J. (1978). Studies on hysteria. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 2). London: Hogarth Press. (Original work published 1895)
Lacan, J. (1973). Le Se´minaire, livre XI, Les quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse (texte e´tabli par J.-A. Miller). Paris: Seuil. (Original work published 1964). English translation
Lacan, J. (1994). The four fundamental concepts of psychoanalysis (J. A. Miller, Ed. and A. Sheridan, Trans.). London: Penguin Books. (Original work published 1964)
Laplanche, J., & Leclaire, S. (1966). L’inconscient, une etude psychanalytique. In H. Ey (Ed.), L’inconscient (VIme Colloque de Bonneval) (pp. 95–130). Paris: Descle´e de Brouwer.
Ledoux, J. (1996). The emotional brain. The mysterious underpinnings of emotional life. New York: Touchstone.
Mills, J. (2005). Treating attachment pathology (pp. 1–365). Lanham, MD: Jason Aronson/Rowman & Littlefield.
Verhaeghe, P. (2004). On being normal and other disorders. New York: Other Press.
Verhaeghe, P., & Vanheule, S. (2005). Actual neurosis and PTSD : The impact of the Other. Psychoanalytic Psychology, 22, 493–507.
Verhaeghe, P., Vanheule, S., & De Rick, A. (2007). Actual neurosis as the underlying psychic structure of panic disorder, somatization and somatoform disorder: An integration of Freudian and attachment perspectives. The Psychoanalytic Quarterly, 76, 1317–1350.

[1] Traducción realizada por la lic. Norma Y. Dzib Tello y Héctor Mendoza. Título original “POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD), ACTUALPATHOLOGY, AND THE QUESTION OF REPRESENTABILITY” en http://www.psychoanalysis.ugent.be/pages/nl/artikels/artikels%20Paul%20Verhaeghe/PTSD,%20actualpathology,%20and%20the%20question.pdf


[2] El tema de las “neurosis actuales” y su relación con las “neurosis de transferencia” es desarrollado por Freud a detalle en su “24ª conferencia. El estado neurótico común” de las “Conferencias de introducción al psicoanálisis”. (1916-1917). Obras Completas de Sigmund Freud. Amorrortu Editores. Volumen XVI. Nota de Héctor Mendoza.

[3] La expresión original es “M/other” lo cual hace relación tanto al Otro como a la Madre como primer Otro. Nota de traducción.

[4] Un lugar donde Freud aborda este tema es en el caso del Hombre de las Ratas: “(…) aunque sería atractivo referir el problema de la “elección de neurosis” a la vida pulsional, se tienen bastantes razones para apartar esa tentación, y es preciso decirse que en todas las neurosis uno descubre, como portadoras de síntoma, las mismas pulsiones sofocadas”. En una Nota al pie se comenta “(Este problema venía ocupando a Freud desde mucho tiempo atrás. Había procurado resolverlo ya en 1896 (véase su carta a Fliess del 30 de mayo de ese año (Freud, 1950ª, Carta 46), AE, 1, págs. 271-1). Volvió al tema en repetidas oportunidades…)” Freud, S. A propósito de un caso de neurosis obsesiva (1909). Obras completas de Sigmund Freud, Amorrortu Editores. Volumen X. Nota de Héctor Mendoza

[5] No olvidemos que en época de Freud, “neurosis” un término genérico, y que para Freud, la principales diferencias era entre las neurosis actuales versus las psiconeurosis, y las neurosis de transferencia versus las neurosis narcisistas.

[6] No podemos elaborar las diferencias típicas entre la transferencia actuopatológica y la “normal”. Suficiente es decir que el acento está en la angustia de separación (la necesidad por el Otro) en combinación con una expectación ambivalente (no obtuvieron muchas cosas buenas de este Otro al principio, ¿porqué sería diferente ahora?).