“Crónica de una muerte anunciada”:
El final de las psicoterapias [1]
Paul Verhaeghe [2]
Abstract
Mi generación ha vivido los mejores tiempos de la psicoterapia y puede que también sea testigo de su ocaso. La confluencia de tres cuestiones amenaza la vitalidad de la psicoterapia y pueden resultar mortales: El aumento de tratamientos basados en protocolos hace a la psicoterapia mucho menos eficiente y fortalecerá el abordaje farmacológico; El discurso social contemporáneo instala la idea de que todo el mundo debería recibir todo sin ningún esfuerzo personal (sólo piénsese en los anuncios publicitario que dicen “porque usted se lo merece”); Finalmente y más importante aún, la psicopatología contemporánea ha cambiado de tal forma que en muchos casos, la psicoterapia ya no funciona. Si queremos evitar nuestra desaparición, ahora es tiempo de ponernos en acción.
Hace 40 años, el movimiento de la anti-psiquiatría denunciaba el efecto de estigmatización y etiquetas de los llamados diagnósticos y el abuso de las terapias de electroshock y la medicación. Thomas Szasz publicó su libro sobre el mito de la enfermedad mental y demostró como la psiquiatría fue utilizada para controlar y limitar las desviaciones de las normas sociales. En el nacimiento de este movimiento revolucionario, la psicoterapia se volvió más y más importante, junto con una demanda por un enfoque más científico en la psiquiatría. Como resultado, henos vivido el auge de la psicoterapia en combinación con las ciencias humanistas cada vez más científicas. Actualmente, casi medio siglo después, podemos hacer un recuento, y los resultados no son tan buenos. Por el contrario, la posibilidad de la desaparición de la psicoterapia, es real. Existen al menos tres temas que amenazan su vitalidad y cuya confluencia puede que ser letal. El primer tema tiene que ver con un giro perverso en la necesidad de mayor cientificidad en términos de diagnóstico y tratamiento. El segundo concierne a una extraña idea en el discurso social contemporáneo. Finalmente, un genuino cambio en la psicopatología actual vuelve a la mayoría de los enfoques psicoterapéuticos ineficaces.
Antes que nada, consideremos los efectos de la exigencia de un abordaje científico en materia de psicodiagnóstico y tratamiento. La antipsiquiatría había demostrado claramente que las etiquetas psicodiagnósticas de aquel tiempo eran arbitrarias y no tenían bases científicas en lo absoluto. El tratamiento se redujo a la prescripción de camisas de fuerza químicas, y si era necesario, un par de electroshocks podían terminar el trabajo. La respuesta de la comunidad científica a estas críticas derivó en una serie de intentos por producir sistemas de diagnóstico objetivos y tests. No ahondaré en los detalles, pero el resultado final lo tenemos hoy en el DSM, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) como la supuesta nueva Biblia en asuntos de diagnósticos psiquiátricos. El problema con este DSM es que desde un punto de vista científico, es sólo un disparate, es basura. A pesar de todos sus esfuerzos, no es nada más que una burla científica. Yo podría demostrarles esto a detalle, pero eso sería bastante aburrido, así que mejor me salto esa parte (ver Verhaeghe, 2004). Lo raro es que esto es bien sabido en general, y no provoca muchas reacciones que digamos. Todos seguimos como si no supiéramos que el emperador anda desnudo.
Lo que es aun peor es que también es un disparate desde el punto de vista clínico. Cerca de la mitad de los pacientes no pueden ser diagnosticados usando el DSM, porque sus problemas no entran en ninguna categoría (Howard et al. 1996; Messer, 2001). Y en caso de que sí entren en una – y usualmente en dos o tres – de las tantas categorías, el resultado no es mucho mejor, puesto que no hay un enlace intrínseco en lo absoluto con algún tratamiento en particular.
Este enlace faltante es muy importante porque muestra la filosofía que subraya el DSM. Este abordaje es el clásico médico, operando vía una supuesta observación objetiva y apuntando a la delineación de síndromes (llamados trastornos) en un paciente. El terapeuta no es más que un observatorio neutral, su subjetividad es irrelevante. Este tipo de abordaje es obsoleto incluso en la medicina contemporánea, pero por alguna razón, está todavía muy vivo en el DSM. Se torna especialmente obvio en lo que yo he llamado el enlace faltante. No hay enlace alguno entre un diagnóstico particular del DSM y una psicoterapia en particular, pues la apuesta es que esta terapia sea una de tipo médico, implicando con ello una nueva droga o incluso una intervención neurológica.
Desafortunadamente, esto ya ha sido más o menos comprobado con niños. Los llamados Trastornos Generalizados del desarrollo (PDD) están en todos lados, junto con el Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador (ADDBD o específicamente el ADHD). Sólo para darles una idea: en junio pasado estuve en Canadá para una conferencia, y la edición de fin de semana de un importante periódico canadiense apareció un artículo sobre el alarmante aumento de las prescripciones de fármacos para niños (The Globe and Mail, 9 de Junio, 2007). Basados en información oficial del gobierno, concluían que en cuatro años, las prescripciones de Ritalin aumentaron un 50%, mientras que las de la nueva generación de antipsicóticos casi fueron dobladas. Escogí las estadísticas canadienses sólo por casualidad, pero la misma circunstancia es obvia para cualquier país occidental. Esta es una ilustración perfecta pero trágica del constructo social de enfermedad. No es solamente trágico, es también muy irónico puesto que este constructo social se limita a la idea de que lo social no tiene importancia en lo absoluto. Hoy en día, cualquiera que tenga las agallas para declarar que el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad o los PDD pueden tener causas sociales y psicológicas, que los desórdenes del desarrollo pueden ser causados por aquellos que son responsables del mismo, corre el riesgo de ser vetado de la comunidad científica. Las causas deben ser neurológicas o genéticas, y lo único que necesitamos es un tipo de entrenamiento neurológico en combinación con una súper pastilla. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, esta súper pastilla todavía no se ha encontrado, pero – como dicen- los resultados son muy prometedores. Mientras tanto, tenemos que arreglárnoslas con un poco de apoyo social por aquí, un poco de psicoterapia por allá y por favor otórguenos un poco más de dinero para nuestro programa de investigación.
El hecho de que los diagnósticos del DSM son constructos sociales se hace aun más claro si revisamos la sección de adultos. Déjenme recordarles que un diagnóstico del DSM debe estar basado en una observación objetiva; un diagnóstico manejado de manera conceptual está fuera de lugar. Como consecuencia, cada diagnóstico de DSM tiene que recurrir a una norma social; para poder ser entendido en un sentido literal: aquél que no sigue la norma social. Consecuentemente, la terapia que sigue este tipo de diagnóstico tiene sólo un objetivo: curar al paciente de sus malos síntomas y transformarlo en un ciudadano respetable que sigue las normas. Este es el caso de casi cada uno de los tan llamados trastornos de personalidad, con el Trastorno límite de la personalidad (F60.31, Borderline) y el Trastorno antisocial de la personalidad (F60.2 ) encabezando la lista, por supuesto.
En otras palabras, comparados con los sesenta, hemos vuelto de nuevo al principio. Esto es una ilustración perfecta de lo que Freud llamó “un retorno a lo reprimido”. La clasificación psicodiagnóstica contemporánea no es más científica que los sistemas anteriores; es una construcción social dirigida al control social y abriga la idea de que un tratamiento genuino debe ser uno con fármacos. La principal diferencia entre los sistemas anteriores y el contemporáneo es la uniformidad del DSM comparada a la multiplicidad de los primeros, lo que hace que toda administración lo adora.
Aparentemente, la exigencia de un abordaje científico en materia de psicodiagnósticos ha llegado a un fracaso. Vamos a echar un vistazo a la creciente demanda actual a las psicoterapias para probar que son tanto científicas como efectivas. Nadie en su sano juicio puede ir en contra de tal requerimiento. El problema es que esto ha terminado en un reverso perverso que puede significar el fin de la psicoterapia. Como esto puede sonar bastante sorprendente, necesita ser explicado.
SI alguien quiere hacer investigación sobre si cierto abordaje terapéutico es útil o no, es casi seguro que usará los métodos que fueron desarrollados originalmente para tratamientos médicos y farmacológicos. Esto significa que va a ser todo lo que le sea posible para formar por lo menos dos grandes grupos de exactamente el mismo número de pacientes, que a su vez serán tratados con dos métodos distintos, uno de ellos siendo el nuevo abordaje, mientras que el otro grupo recibe el tratamiento estándar. Para poder hacer la comparación posible, la terapia otorgada a un grupo debe ser completamente idéntica, por lo tanto será necesario el uso de tratamientos con manual- el terapeuta tiene que seguir literalmente lo que dice el libro. Esta es la filosofía de la Medicina Basada en la Evidencia y las Pruebas Aleatorias de Control: pacientes idénticos, terapeutas idénticos, tratamientos idénticos.
Tal abordaje posee enormes implicaciones, porque quiere decir que sólo se puede hacer investigación sobre la efectividad de un método sólo si alcanza por lo menos dos de los criterios antes mencionados. En primer lugar, tiene que ser posible estandarizar el tratamiento en su totalidad, para poder descartar el impacto de terapeutas individuales. En segundo lugar, el tratamiento debe ser corto; de manera ideal toma sólo de 6 a 16 sesiones, para poder descartar otro tipo de influencias. Me parece que es obvio para cualquiera que sólo un muy limitado número de psicoterapias cumplen estos criterios, lo que significa que las otras formas no pueden ser medidas con este abordaje. Por encima de todo, este diseño de investigación sólo puede ser aplicado a un muy limitado número de pacientes, por otro requisito inherente. De hecho, a los pacientes que pueden ser utilizados en este tipo de investigación sólo se les permite un diagnóstico, la co-morbilidad está fuera de lugar.
Echemos un vistazo más cercano a estos requerimientos. Primero está la necesidad para un tratamiento con manual basado en abordajes de tipo protocolo. Esto significa que el terapeuta es reducido a la figura de un ejecutivo que tiene que seguir el librito- de hecho, él o ella se vuelve en un asistente en la investigación al que no se le está permitido tomar ninguna iniciativa durante el tratamiento. En las irónicas palabras de Western: “Un buen clínico en un estudio eficaz (y, por ende, en la práctica clínica […]) es aquel que se adhiere de cerca al manual, no se deja desviar por el material que el paciente introduce que diverge de la agenda puesta en el manual, y no sucumbe a la sirena seductora de la experiencia clínica.” (Western, 2004, pgs 638-39). Cualquiera que tenga experiencia clínica sabe que la terapia no funciona de esa forma, que cada tratamiento individual es distinto porque cada cliente es diferente. Hace un par de años, hubo una gran conferencia en mi país en ocasión del 25 aniversario de la organización de psiquiatría y psicoterapia. Yo fui uno de los ponentes, cada uno de los cuales representaba un abordaje psicoterapéutico distinto. A pesar de nuestros antecedentes diferentes, teníamos algo en común. Durante el panel de discusión, se tornó obvio el hecho de que ninguno de nosotros siguió su propio libro, mucho menos uno en forma de manual. La explicación era muy simple: no se puede predecir anticipadamente qué será importante, y una buena terapia está siempre hasta cierto punto hecha a la medida de un cliente en particular.
El segundo requisito implica la necesidad de un limitado, y de preferencia previamente arreglado, número de sesiones terapéuticas. Las compañías de seguros adoran esta idea. Pues bien, las investigaciones consecuentes han demostrado lo que cada clínico experimentado ya conoce: el efecto de una psicoterapía es entre otras cosas determinado por su duración (Westen, 2004, p.633), y aunque la mayoría de las psicoterapias de corta duración puedan ser en un inicio exitosas, existe una enorme recaída en un período de un año. De nuevo, la conclusión es bastante clara: no es así como funcionan las cosas.
El tercer requerimiento es aun más desconcertante, puesto que la exclusión de cada paciente que sufre de co-morbilidad significa que alrededor de dos tercios de los clientes potenciales son excluidos de estos estudios. Siempre me pregunto dónde encuentran a estos clientes, ¡pues yo nunca los veo! En el momento en que empiezas a escuchar a un paciente con una supuesta “fobia simple” o un aislado “trastorno de pánico”, las cosas pronto se vuelven algo más complicadas, y la idea de “simple” o “aislado” desaparece rápidamente. Más aún, toda la idea de co-morbilidad es un artefacto extraño del DSM. Es por su necesidad de una clasificación contundente que el equipo de trabajo del DSM ha asumido la existencia de categorías puras que puedan tener sentido en casos raros. Déjenme contarles un gran secreto: estas categorías puras existen sólo en papel, y en el momento que ingresas al mundo real, conoces a la gente de verdad que tiene problemas de verdad.
Regresemos ahora a la obligación contemporánea de la psicoterapia de probar su efectividad. Por el momento, la manera más aceptada de examinarla es usando la metodología Basada en la Evidencia. Como ya expliqué, esta metodología puede sólo ser aplicada a un muy limitado número de psicoterapias e inclusive así, sólo a un número muy limitado de pacientes. Es en este punto en el que nos encontramos con un giro perverso con un efecto desastroso. En lugar de concluir que esta metodología está demasiado limitada para hacer el trabajo, el mensaje es que aquellas terapias que no puedan ser evaluadas por las Pruebas Aleatorias de Control (PAC o RCT[3]) simplemente no son científicas ni efectivas. Esto es lo que yo he llamado el reverso perverso, y la perversidad no termina ahí, por el contrario. El siguiente paso es que las compañías de seguros se niegan a cubrir aquellas terapias que no están probadas; por consiguiente, ¡los institutos de enseñanza actualmente tienden a concentrarse casi exclusivamente en aquellas pocas terapias que sí alcanzan los criterios del abordaje Basado en Evidencia!
Como resultado de ello, un gran número de psicoterapias son vetadas del foro y una muy limitada cantidad de psicoterapias de corta duración y basadas en protocolos son promovidas como las únicas confiables. Puesto que son de corta duración y basadas en protocolos, son fáciles de enseñar y fáciles de aplicar, y tan es así hoy en día, que están en todas partes.
Sólo hay un pequeño problemilla: no funcionan. Primero que nada no funcionan porque están usadas con los pacientes equivocados, es decir: con los pacientes de verdad. Recuerden: estos métodos fueron probados con esos clientes muy raros que sólo tienen un problema. En la vida real, en los que en estos estudios son llamados “tratamientos naturalistas”, la mitad de los clientes no caben en un diagnóstico del DSM y cerca de dos tercios de ellos sufren de la tan llamada co-morbilidad. En segundo lugar, hay evidencia creciente de que en un post tratamiento de 18 meses, el resultado positivo inicial no se distingue de un efecto placebo.
La ironía de este descubrimiento es que ha llevado a los autores de un estudio en particular sobre este tema a la conclusión de que los pacientes necesitan repeticiones de este tipo de tratamiento de corta duración, para poder mantener el efecto positivo inicial (Westen, 2004, p.641). Defender un tratamiento a largo plazo es obviamente “ir demasiado lejos…”[4]
En resumen, la evaluación científica de la efectividad psicoterapéutica ha resultado en un empobrecimiento y reducción de la psicoterapia a tratamientos basados en protocolos y de corta duración. La creciente evidencia de que los resultados positivos iniciales de éstos no duran, está llevando más y más a la conclusión perversa de que es la psicoterapia como tal la que no funciona. Esto es perverso porque la conclusión correcta es que en primer lugar, la mayor parte de las psicoterapias no pueden ser examinadas por la metodología de PAC en razón de los mismos límites que esa metodología posee, y en segundo lugar que la mayor parte de nuestros clientes no pueden ser tratados con esos tratamientos examinados por Pruebas Aleatorias de Control.
No obstante, el daño ya está hecho y la conclusión perversa opera como profecía autocumplida. Me temo que en el futuro cercano, la decepción de la psicoterapia – es decir, de las Terapias Basadas en Evidencia- aumentará, y que la salvación se esperará venga cada vez más de la intervención farmacológica o inclusive neurológica. Esto será cada vez más el caso, puesto que la idea anterior ya está inscrita en el paquete de diagnósticos del DSM y en la metodología de PAC. De hecho, ambos pertenecen a un modelo de abordaje biomédico, queriendo decir con ello que los investigadores desarrollan nuevos diagnósticos y nuevos medicamentos o tratamientos en los laboratorios, que a su vez son promocionados por compañías farmacéuticas e institutos de enseñanza. La mercadotecnia está dirigida a médicos y terapeutas que tienen que aplicar estos nuevos productos o métodos. Nótese como en esta línea de pensamiento, los clientes son de hecho los médicos y los terapeutas, no los pacientes.
Estos procesos son muy recientes y son todo menos inocentes porque sus consecuencias llevan exactamente a aquellas situaciones que fueron denunciadas por la antipsiquiatría. Sin embargo, hay por lo menos una diferencia importante: ya no parece importarnos mucho. Incluso, por el contrario, hay un cierto cambio en el discurso social hacia esa dirección. Este es el segundo asunto que quiero considerar como peligroso para la existencia de la psicoterapia.
La psicoterapia estuvo profundamente arraigada en los sesentas y setentas, lo que significa que tanto terapeutas como los clientes compartían el mismo discurso social sin siquiera notarlo. Este discurso estuvo liberándose a si mismo de una muy estricta normatividad religiosa dentro de una sociedad patriarcal autoritaria. En consecuencia, los pacientes no sólo estaban sufriendo de culpa y frustración y anhelando libertad y autonomía. Además de eso y precisamente por ello, estaban profundamente convencidos de su responsabilidad personal e implicación propia en sus problemas- sólo recuérdese la católica “mea culpa, mea culpa, mea maxima culpa”. Por supuesto, esto se conecta perfectamente con la expectativa implícita de cada psicoterapia clásica, es decir, que el paciente tiene una conciencia de enfermedad, que tiene “insight” sobre su propio problema – básicamente, esto significa que él o ella tiene un sentido de culpa y está preparado para intentar cambiar un número de cosas en su propia forma de vida.
Hoy en día, estas ideas han cambiado dramáticamente. La culpa se ha convertido en una palabra obscena, y si algo sale mal, la causa debe ser buscada en agencias externas. Sólo para darles una ilustración: hace un par de años, Fonagy y sus colegas dirigieron un estudio informal en una clínica infantil comunitaria ambulante de salud mental. Le preguntaron a los padres acerca de las más probables causas de los problemas de sus hijos. La respuesta más frecuente fue química cerebral, seguida de malos genes y malas amistades. La explicación número cuatro fue aditivos en la comida y finalmente, como la quinta causa probable, experiencias tempranas de vida. El mensaje es claro: nosotros – los padres- no tenemos nada que ver con el problema de nuestros hijos, es algo que salió mal en la maquinaria, no nos culpen (Fonagy, 2002, p.98). Esta idea llega tan lejos hoy en día, que aquel que solía ser la víctima puede que sea al que haya que acusar. Si un joven se roba tu celular y se le sorprende, la respuesta común será algo como esto: “es tu culpa, qué esperabas dejando tu celular de esa forma, ¡Lo estabas pidiendo a gritos!”
Obviamente toda esta idea de culpa e implicación personal ha cambiado radicalmente, incluso tan radicalmente que hoy en día nos topamos con las tesis exactamente opuestas. A ti no se te puede acusar, no, por el contrario, tú debes recibir todo aquello que quieras. Como siempre, podemos encontrar los mejores ejemplos en la industria de la publicidad, porque los niños genio de la publicidad no quitan el dedo del renglón. Uno de los nuevos slogans que vende equis producto sigue las siguientes líneas: “¡Porque usted se lo merece!”; “¡Porque tu cuerpo lo merece!”. La última variante que he leído fue “¡Porque tu perro se lo merece!”. Este es el nuevo credo que reemplaza a la pasada de moda “mea culpa”.
Y adivinen qué pasa cuando alguien que ha sido criado en este tipo de discurso, desarrolla un número de problemas psicológicos sin ningún esfuerzo serio de su parte. En el momento en que le aclaramos el punto de que las cosas no funcionan de esa manera, él o ella pronto pierde el interés y busca alguien que tenga algo mejor que ofrecer. Casi siempre esta oferta es - de nuevo- una de tipo farmacológico. Ello es mucho más fácil – “Tengo una depresión, mi terapeuta me dijo que es probablemente genética, y ahora tengo que tomar estas pastillas”, caso cerrado. Este tipo de razonamiento se está haciendo cada vez más extendido y generalizado hoy en día, porque encaja muy bien en el discurso social contemporáneo. Por encima de todo, ello se acomoda perfectamente a la conclusión perversa de que la psicoterapia no funciona de todas maneras, y entonces ¿para qué molestarse?, tómese una pastilla y sea feliz.
Esto me lleva al tercer asunto que amenaza a la psicoterapia. De hecho, este aspecto está muy asociado al anterior. En las últimas dos décadas, ha habido un cambio en los tipos de problemas que son presentados ante nuestra práctica clínica. Parece que los síntomas clásicos están desapareciendo, y que estamos enfrentándonos a una nueva forma de patología.
Es más, en vez de fobias, nos topamos con ataques de pánico. En vez de síntomas conversivos, nos encontramos con el trastorno de somatización. En vez de náusea histérica, existen trastornos alimenticios. Exagerando un poco, se puede decir que el paciente psiconeurótico dócil del ayer que soñaba con actividades sexuales prohibidas que resultaban en sentimientos masivos de culpabilidad que a su vez llevaban a síntomas obsesivos o fóbicos ha desaparecido casi por completo. En vez de todo eso, nos enfrentamos al paciente promiscuo y agresivo, paciente limítrofe que combina trastornos alimenticios con adicciones y auto-mutilación. Frecuentemente él o ella piden nuestra ayuda y la rechaza al mismo tiempo.
Si consideramos estas diferencias esquemáticamente, pueden ser resumidas en tres puntos. Primero que nada, estos nuevos síntomas casi siempre se relacionan con el cuerpo de manera directa, sin mediaciones. Solo piensen en las somatizaciones y los trastornos de la alimentación, pero también en la adicción, la auto-mutilación y las actuaciones. En caso de que los síntomas tradicionales hayan tenido un efecto en el cuerpo, era casi siempre de una forma indirecta. Más aun, en la mayoría de las veces, los síntomas clásicos tenían un efecto inhibitorio en el cuerpo.
Casi inmediatamente, nos encontramos con una segunda característica, de nuevo en contraste con la neurosis tradicional. Muchos de los nuevos síntomas son preformativos, pero no en el sentido teatral de la palabra, sino en el sentido de ser simples acciones. Mientras que el neurótico freudiano soñaba sin fin con cosas que podía hacer pero por supuesto nunca hacía, su contraparte contemporánea ya no sueña, él o ella prefiere actuar, y sus actos están dirigidos hacia el cuerpo, ya sea el propio cuerpo o el del otro, y nos enfrentamos con la agresión y la promiscuidad en lo real.
Una tercera diferencia es menos visible, especialmente porque concierne a algo que no está allí. En contraste con los síntomas tradicionales, los nuevos parecen estar desprovistos de sentido, son simplemente lo que son. El ejemplo más obvio es un ataque de pánico –para el paciente es sólo pánico, no hay otros significados ocultos, como en el caso de la construcción fóbica. Más aun, este ataque de pánico parece no tener nada en relación a la historia personal del paciente, aparece de la nada tal como desaparece sin dar ninguna razón obvia al respecto.
Finalmente, se tiene que mencionar que estas tres diferencias están montadas en un escenario totalmente diferente. Por lo general, el clásico sujeto neurótico estilo Woody Allen tiene una confianza básica hacia el otro. Viene a vernos con la convicción de que estamos dispuestos a ayudarlo e incluso, que tenemos el poder para ofrecerle ayuda. Parece que el nuevo paciente toma la posición opuesta. Empieza con una básica desconfianza hacia el otro y no está preparado para hacer una excepción con el terapeuta. Demanda ayuda e insiste en ello, pero al mismo tiempo es más hostil que cooperativo. Más aun, no está preparado para tomar responsabilidad por algún fracaso, por el contrario, es culpa del otro.
Estas diferencias recurrentes atestiguan el cambio en la praxis clínica contemporánea, revelando que algo debió haber cambiado en la historia psicodinámica de estos pacientes también. La relación con lo anterior, es decir, el cambio en el discurso social, es obvio, pero esto no significa que estos cambios sean fáciles de entender o de explicar, por el contrario. En los últimos años, hemos estado trabajando con estos asuntos en la Universidad de Ghent y nuestra conclusión principal hasta hoy es que para un creciente número de personas, algo ha cambiado en su historia de desarrollo. Para ponerlo en términos Lacanianos, algo salió mal en el estadio del espejo, es decir, el período en el que la formación de la identidad empieza en combinación con la regulación pulsional. Parece que el Otro contemporáneo – es decir, los padres, pero también el orden simbólico – está fallando cada vez más en tomar su función especular. El resultado es que el niño no desarrolla una forma psicológica, por medio de representaciones, de manejar sus pulsiones y la excitación que llevan consigo. Más aun, la formación de identidad como tal está imposibilitada también.
Consecuentemente, la elaboración de las pulsionales se mantiene atorada a nivel somático, es decir, en el nivel original de lo Real. Esto explica porqué los síntomas se dirigen al cuerpo de forma directa e incluso en forma performativa. Explica también su falta de significado, estando más cerca de una “Abreacción”que de cualquier tipo de mecanismo de defensa. En mi razonamiento, esto nos lleva a lo que Freud ha llamado neurosis actuales. Por falta de tiempo, no puedo ahondar en nuestra interpretación contemporánea de la teoría de Freud; me basta con decir que la característica principal de las neurosis actuales es el fracaso para procesar la excitación pulsional vía representaciones (see Verhaeghe, 2004). A la luz de la teoría de Lacan sobre el estadio del espejo y la teoría de Freud sobre el desarrollo de la identidad, este fracaso de la capacidad de representación tiene que ser entendido por medio de un fracaso en la relación con el Otro primordial. Normalmente, esto es: en la psiconeurosis clásica la excitación pulsional obtiene un recubrimiento de representaciones y encuentra una expresión simbólica por medio de síntomas con sentido y que son analizables de manera también clásica. En el caso de las neurosis actuales, este proceso representacional está seriamente impedido. El efecto con respecto al cuadro clínico es una ausencia de síntomas “con sentido” combinada con la preponderancia de los ataques de pánico y fenómenos somáticos relacionados con la angustia, estos últimos siendo la expresión de la excitación original. Consecuentemente, la excitación obtiene proporciones excesivas y encuentra una salida por medio de acciones que están dirigidas ya sea al propio cuerpo o al otro.
La historia psicodinámica de estos pacientes nos permite entender estas diferencias con el tradicional psiconeurótico. El asunto crucial en la neurosis actual es la combinación entre una posición ambivalente hacia el Otro y la ausencia de lo representacional sobrellevando la excitación pulsional. En consecuencia, el foco se mantiene por mucho sobre lo real del cuerpo y sobre el actig-out. Es importante entender que este acting-out no tiene un sentido o significado oculto que pueda ser interpretado. El único objetivo es deshacerse de la tensión interna. Angustia y depresión no son poco frecuentes, pero una vez más, son diferentes comparadas a la versión psiconeurótica. Son mucho más elementales, no existen capas subyacentes a ellas. Esto nos conduce a la transferencia típica. La postura del neurótico actual hacia el otro es bastante contradictoria. Por un lado, este otro es necesitado, porque el sujeto demanda una respuesta. Por otro lado, este paciente no espera mucho del otro, porque el Otro primordial no le presentó mucha ayuda tampoco.[5]
No abordaré las razones por las cuales estos cambios han sucedido, porque no conozco las respuestas. De todas maneras, es bastante obvio que este cambio tiene un número de implicaciones para la psicoterapia, con cualquier forma de tratamiento que ésta pueda tomar. Les daré la implicación más importante de inmediato. La psicoterapia tradicional no opera con este tipo de paciente. Aun peor: la psicoterapia tradicional corre el riesgo de reforzar esta neurosis actual. Claro que esto se añade a la idea contemporánea de que la psicoterapia por sí misma no es útil.
Este resultado inesperado llega de la siguiente forma. El paciente con neurosis actual tiene un problema, y espera una respuesta del otro. El asunto aquí es que él no presenta su problema de la manera que nosotros esperamos que lo haga, porque como psicoterapeutas, buscamos síntomas con sentido y material con significado que podamos interpretar. Un paso más allá y consideramos esta imposibilidad para representar la experiencia interna como una forma de resistencia al tratamiento. Pues bien, esto es exactamente la repetición del problema original: el hijo presentó un problema al otro, pero este otro fracasó en su reacción especular y no presentó una respuesta, mucho menos una solución. El paciente presenta su problema de una forma que no llena nuestras expectativas. Se frustra y encuentra su expectativa confirmada: el otro no le ayuda. El terapeuta se frustra también: este cliente no coopera, no quiere nuestra ayuda y va más lejos aun acusándonos de no ser de mucha ayuda que digamos. Ambas partes endurecen sus posiciones y el proceso terapéutico no es terapéutico en lo absoluto, sino todo lo contrario.
En este punto podemos regresar a la conclusión sabia de Freud: la técnica psicoanalítica en su forma original no funciona. Es decir, la libre asociación es muy difícil y la interpretación no es muy útil, por las típicas características de la neurosis actual. De hecho, yo puedo incluso extender la conclusión de Freud: la mayoría de las psicoterapias tradicionales no funcionarán, porque la mayoría de las psicoterapias operan por medio de lo que yo llamaría deconstrucción, y esto va para la terapia cognitivo conductual inclusive. En el caso de las neurosis actuales, no hay nada que deconstruir, y ese es su problema precisamente. Exagerando un poco, puedo decir que tenemos que tratar a estos pacientes con un tipo de psicoterapia que sea diametralmente opuesta al tratamiento clásico. En vez de la deconstrucción y el análisis, tenemos que dirigirnos a la construcción y la síntesis, ambas en materia de síntomas y transferencia. El problema es que no estamos entrenados para ello, y que en la mayoría de los casos ni siquiera vemos el problema, la única cosa que vemos es más bien otro cliente que no quiere cooperar…Pero ya que su número crece y crece, esto puede terminar muy bien en la conclusión opuesta, a saber, que los terapeutas no cooperan, que la resistencia es nuestra- incidentalmente esto es algo que Lacan dijo hace unos veinte años (“la única resistencia es la resistencia del analista”). Desde mi punto de vista, es muy posible tratar a estos clientes con psicoterapia, siempre y cuando reconsideremos las metas y los métodos para alcanzarlas.
Es tiempo de llegar a mi conclusión. Como ya he explicado, hay tres asuntos que amenazan la vitalidad de la psicoterapia, y si queremos sobrevivir, necesitamos enfrentarlas. Esta amenaza es más real aun, porque estos tres asuntos tienden a reforzarse entre ellos.
Primero que nada, en vez de pelearnos entre nosotros y tratar de probar que nuestro abordaje es el mejor, las diferentes escuelas de psicoterapia deberíamos pelear contra la infantilización del DSM y su correspondiente cambio hacia la farmacología y la pseudo-neurología. Consecuentemente, debemos tomar una parte mucho más activa en el discurso social contemporáneo y decirle al público que no hay respuestas fáciles.
En segundo lugar, necesitamos desarrollar métodos genuinamente científicos propios para probar la efectividad de las psicoterapias de verdad con pacientes de verdad.
En tercer lugar, necesitamos estar completamente alertas a los cambios en la psicopatología actual, necesitamos adaptar nuestros métodos psicoterapéuticos como corresponde. Desde mi punto de vista este último asunto es el más interesante y desafiante, pero si fracasamos en alcanzar los dos anteriores, ya no quedarán más desafíos…..
El final de las psicoterapias [1]
Paul Verhaeghe [2]
Abstract
Mi generación ha vivido los mejores tiempos de la psicoterapia y puede que también sea testigo de su ocaso. La confluencia de tres cuestiones amenaza la vitalidad de la psicoterapia y pueden resultar mortales: El aumento de tratamientos basados en protocolos hace a la psicoterapia mucho menos eficiente y fortalecerá el abordaje farmacológico; El discurso social contemporáneo instala la idea de que todo el mundo debería recibir todo sin ningún esfuerzo personal (sólo piénsese en los anuncios publicitario que dicen “porque usted se lo merece”); Finalmente y más importante aún, la psicopatología contemporánea ha cambiado de tal forma que en muchos casos, la psicoterapia ya no funciona. Si queremos evitar nuestra desaparición, ahora es tiempo de ponernos en acción.
Hace 40 años, el movimiento de la anti-psiquiatría denunciaba el efecto de estigmatización y etiquetas de los llamados diagnósticos y el abuso de las terapias de electroshock y la medicación. Thomas Szasz publicó su libro sobre el mito de la enfermedad mental y demostró como la psiquiatría fue utilizada para controlar y limitar las desviaciones de las normas sociales. En el nacimiento de este movimiento revolucionario, la psicoterapia se volvió más y más importante, junto con una demanda por un enfoque más científico en la psiquiatría. Como resultado, henos vivido el auge de la psicoterapia en combinación con las ciencias humanistas cada vez más científicas. Actualmente, casi medio siglo después, podemos hacer un recuento, y los resultados no son tan buenos. Por el contrario, la posibilidad de la desaparición de la psicoterapia, es real. Existen al menos tres temas que amenazan su vitalidad y cuya confluencia puede que ser letal. El primer tema tiene que ver con un giro perverso en la necesidad de mayor cientificidad en términos de diagnóstico y tratamiento. El segundo concierne a una extraña idea en el discurso social contemporáneo. Finalmente, un genuino cambio en la psicopatología actual vuelve a la mayoría de los enfoques psicoterapéuticos ineficaces.
Antes que nada, consideremos los efectos de la exigencia de un abordaje científico en materia de psicodiagnóstico y tratamiento. La antipsiquiatría había demostrado claramente que las etiquetas psicodiagnósticas de aquel tiempo eran arbitrarias y no tenían bases científicas en lo absoluto. El tratamiento se redujo a la prescripción de camisas de fuerza químicas, y si era necesario, un par de electroshocks podían terminar el trabajo. La respuesta de la comunidad científica a estas críticas derivó en una serie de intentos por producir sistemas de diagnóstico objetivos y tests. No ahondaré en los detalles, pero el resultado final lo tenemos hoy en el DSM, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) como la supuesta nueva Biblia en asuntos de diagnósticos psiquiátricos. El problema con este DSM es que desde un punto de vista científico, es sólo un disparate, es basura. A pesar de todos sus esfuerzos, no es nada más que una burla científica. Yo podría demostrarles esto a detalle, pero eso sería bastante aburrido, así que mejor me salto esa parte (ver Verhaeghe, 2004). Lo raro es que esto es bien sabido en general, y no provoca muchas reacciones que digamos. Todos seguimos como si no supiéramos que el emperador anda desnudo.
Lo que es aun peor es que también es un disparate desde el punto de vista clínico. Cerca de la mitad de los pacientes no pueden ser diagnosticados usando el DSM, porque sus problemas no entran en ninguna categoría (Howard et al. 1996; Messer, 2001). Y en caso de que sí entren en una – y usualmente en dos o tres – de las tantas categorías, el resultado no es mucho mejor, puesto que no hay un enlace intrínseco en lo absoluto con algún tratamiento en particular.
Este enlace faltante es muy importante porque muestra la filosofía que subraya el DSM. Este abordaje es el clásico médico, operando vía una supuesta observación objetiva y apuntando a la delineación de síndromes (llamados trastornos) en un paciente. El terapeuta no es más que un observatorio neutral, su subjetividad es irrelevante. Este tipo de abordaje es obsoleto incluso en la medicina contemporánea, pero por alguna razón, está todavía muy vivo en el DSM. Se torna especialmente obvio en lo que yo he llamado el enlace faltante. No hay enlace alguno entre un diagnóstico particular del DSM y una psicoterapia en particular, pues la apuesta es que esta terapia sea una de tipo médico, implicando con ello una nueva droga o incluso una intervención neurológica.
Desafortunadamente, esto ya ha sido más o menos comprobado con niños. Los llamados Trastornos Generalizados del desarrollo (PDD) están en todos lados, junto con el Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador (ADDBD o específicamente el ADHD). Sólo para darles una idea: en junio pasado estuve en Canadá para una conferencia, y la edición de fin de semana de un importante periódico canadiense apareció un artículo sobre el alarmante aumento de las prescripciones de fármacos para niños (The Globe and Mail, 9 de Junio, 2007). Basados en información oficial del gobierno, concluían que en cuatro años, las prescripciones de Ritalin aumentaron un 50%, mientras que las de la nueva generación de antipsicóticos casi fueron dobladas. Escogí las estadísticas canadienses sólo por casualidad, pero la misma circunstancia es obvia para cualquier país occidental. Esta es una ilustración perfecta pero trágica del constructo social de enfermedad. No es solamente trágico, es también muy irónico puesto que este constructo social se limita a la idea de que lo social no tiene importancia en lo absoluto. Hoy en día, cualquiera que tenga las agallas para declarar que el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad o los PDD pueden tener causas sociales y psicológicas, que los desórdenes del desarrollo pueden ser causados por aquellos que son responsables del mismo, corre el riesgo de ser vetado de la comunidad científica. Las causas deben ser neurológicas o genéticas, y lo único que necesitamos es un tipo de entrenamiento neurológico en combinación con una súper pastilla. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, esta súper pastilla todavía no se ha encontrado, pero – como dicen- los resultados son muy prometedores. Mientras tanto, tenemos que arreglárnoslas con un poco de apoyo social por aquí, un poco de psicoterapia por allá y por favor otórguenos un poco más de dinero para nuestro programa de investigación.
El hecho de que los diagnósticos del DSM son constructos sociales se hace aun más claro si revisamos la sección de adultos. Déjenme recordarles que un diagnóstico del DSM debe estar basado en una observación objetiva; un diagnóstico manejado de manera conceptual está fuera de lugar. Como consecuencia, cada diagnóstico de DSM tiene que recurrir a una norma social; para poder ser entendido en un sentido literal: aquél que no sigue la norma social. Consecuentemente, la terapia que sigue este tipo de diagnóstico tiene sólo un objetivo: curar al paciente de sus malos síntomas y transformarlo en un ciudadano respetable que sigue las normas. Este es el caso de casi cada uno de los tan llamados trastornos de personalidad, con el Trastorno límite de la personalidad (F60.31, Borderline) y el Trastorno antisocial de la personalidad (F60.2 ) encabezando la lista, por supuesto.
En otras palabras, comparados con los sesenta, hemos vuelto de nuevo al principio. Esto es una ilustración perfecta de lo que Freud llamó “un retorno a lo reprimido”. La clasificación psicodiagnóstica contemporánea no es más científica que los sistemas anteriores; es una construcción social dirigida al control social y abriga la idea de que un tratamiento genuino debe ser uno con fármacos. La principal diferencia entre los sistemas anteriores y el contemporáneo es la uniformidad del DSM comparada a la multiplicidad de los primeros, lo que hace que toda administración lo adora.
Aparentemente, la exigencia de un abordaje científico en materia de psicodiagnósticos ha llegado a un fracaso. Vamos a echar un vistazo a la creciente demanda actual a las psicoterapias para probar que son tanto científicas como efectivas. Nadie en su sano juicio puede ir en contra de tal requerimiento. El problema es que esto ha terminado en un reverso perverso que puede significar el fin de la psicoterapia. Como esto puede sonar bastante sorprendente, necesita ser explicado.
SI alguien quiere hacer investigación sobre si cierto abordaje terapéutico es útil o no, es casi seguro que usará los métodos que fueron desarrollados originalmente para tratamientos médicos y farmacológicos. Esto significa que va a ser todo lo que le sea posible para formar por lo menos dos grandes grupos de exactamente el mismo número de pacientes, que a su vez serán tratados con dos métodos distintos, uno de ellos siendo el nuevo abordaje, mientras que el otro grupo recibe el tratamiento estándar. Para poder hacer la comparación posible, la terapia otorgada a un grupo debe ser completamente idéntica, por lo tanto será necesario el uso de tratamientos con manual- el terapeuta tiene que seguir literalmente lo que dice el libro. Esta es la filosofía de la Medicina Basada en la Evidencia y las Pruebas Aleatorias de Control: pacientes idénticos, terapeutas idénticos, tratamientos idénticos.
Tal abordaje posee enormes implicaciones, porque quiere decir que sólo se puede hacer investigación sobre la efectividad de un método sólo si alcanza por lo menos dos de los criterios antes mencionados. En primer lugar, tiene que ser posible estandarizar el tratamiento en su totalidad, para poder descartar el impacto de terapeutas individuales. En segundo lugar, el tratamiento debe ser corto; de manera ideal toma sólo de 6 a 16 sesiones, para poder descartar otro tipo de influencias. Me parece que es obvio para cualquiera que sólo un muy limitado número de psicoterapias cumplen estos criterios, lo que significa que las otras formas no pueden ser medidas con este abordaje. Por encima de todo, este diseño de investigación sólo puede ser aplicado a un muy limitado número de pacientes, por otro requisito inherente. De hecho, a los pacientes que pueden ser utilizados en este tipo de investigación sólo se les permite un diagnóstico, la co-morbilidad está fuera de lugar.
Echemos un vistazo más cercano a estos requerimientos. Primero está la necesidad para un tratamiento con manual basado en abordajes de tipo protocolo. Esto significa que el terapeuta es reducido a la figura de un ejecutivo que tiene que seguir el librito- de hecho, él o ella se vuelve en un asistente en la investigación al que no se le está permitido tomar ninguna iniciativa durante el tratamiento. En las irónicas palabras de Western: “Un buen clínico en un estudio eficaz (y, por ende, en la práctica clínica […]) es aquel que se adhiere de cerca al manual, no se deja desviar por el material que el paciente introduce que diverge de la agenda puesta en el manual, y no sucumbe a la sirena seductora de la experiencia clínica.” (Western, 2004, pgs 638-39). Cualquiera que tenga experiencia clínica sabe que la terapia no funciona de esa forma, que cada tratamiento individual es distinto porque cada cliente es diferente. Hace un par de años, hubo una gran conferencia en mi país en ocasión del 25 aniversario de la organización de psiquiatría y psicoterapia. Yo fui uno de los ponentes, cada uno de los cuales representaba un abordaje psicoterapéutico distinto. A pesar de nuestros antecedentes diferentes, teníamos algo en común. Durante el panel de discusión, se tornó obvio el hecho de que ninguno de nosotros siguió su propio libro, mucho menos uno en forma de manual. La explicación era muy simple: no se puede predecir anticipadamente qué será importante, y una buena terapia está siempre hasta cierto punto hecha a la medida de un cliente en particular.
El segundo requisito implica la necesidad de un limitado, y de preferencia previamente arreglado, número de sesiones terapéuticas. Las compañías de seguros adoran esta idea. Pues bien, las investigaciones consecuentes han demostrado lo que cada clínico experimentado ya conoce: el efecto de una psicoterapía es entre otras cosas determinado por su duración (Westen, 2004, p.633), y aunque la mayoría de las psicoterapias de corta duración puedan ser en un inicio exitosas, existe una enorme recaída en un período de un año. De nuevo, la conclusión es bastante clara: no es así como funcionan las cosas.
El tercer requerimiento es aun más desconcertante, puesto que la exclusión de cada paciente que sufre de co-morbilidad significa que alrededor de dos tercios de los clientes potenciales son excluidos de estos estudios. Siempre me pregunto dónde encuentran a estos clientes, ¡pues yo nunca los veo! En el momento en que empiezas a escuchar a un paciente con una supuesta “fobia simple” o un aislado “trastorno de pánico”, las cosas pronto se vuelven algo más complicadas, y la idea de “simple” o “aislado” desaparece rápidamente. Más aún, toda la idea de co-morbilidad es un artefacto extraño del DSM. Es por su necesidad de una clasificación contundente que el equipo de trabajo del DSM ha asumido la existencia de categorías puras que puedan tener sentido en casos raros. Déjenme contarles un gran secreto: estas categorías puras existen sólo en papel, y en el momento que ingresas al mundo real, conoces a la gente de verdad que tiene problemas de verdad.
Regresemos ahora a la obligación contemporánea de la psicoterapia de probar su efectividad. Por el momento, la manera más aceptada de examinarla es usando la metodología Basada en la Evidencia. Como ya expliqué, esta metodología puede sólo ser aplicada a un muy limitado número de psicoterapias e inclusive así, sólo a un número muy limitado de pacientes. Es en este punto en el que nos encontramos con un giro perverso con un efecto desastroso. En lugar de concluir que esta metodología está demasiado limitada para hacer el trabajo, el mensaje es que aquellas terapias que no puedan ser evaluadas por las Pruebas Aleatorias de Control (PAC o RCT[3]) simplemente no son científicas ni efectivas. Esto es lo que yo he llamado el reverso perverso, y la perversidad no termina ahí, por el contrario. El siguiente paso es que las compañías de seguros se niegan a cubrir aquellas terapias que no están probadas; por consiguiente, ¡los institutos de enseñanza actualmente tienden a concentrarse casi exclusivamente en aquellas pocas terapias que sí alcanzan los criterios del abordaje Basado en Evidencia!
Como resultado de ello, un gran número de psicoterapias son vetadas del foro y una muy limitada cantidad de psicoterapias de corta duración y basadas en protocolos son promovidas como las únicas confiables. Puesto que son de corta duración y basadas en protocolos, son fáciles de enseñar y fáciles de aplicar, y tan es así hoy en día, que están en todas partes.
Sólo hay un pequeño problemilla: no funcionan. Primero que nada no funcionan porque están usadas con los pacientes equivocados, es decir: con los pacientes de verdad. Recuerden: estos métodos fueron probados con esos clientes muy raros que sólo tienen un problema. En la vida real, en los que en estos estudios son llamados “tratamientos naturalistas”, la mitad de los clientes no caben en un diagnóstico del DSM y cerca de dos tercios de ellos sufren de la tan llamada co-morbilidad. En segundo lugar, hay evidencia creciente de que en un post tratamiento de 18 meses, el resultado positivo inicial no se distingue de un efecto placebo.
La ironía de este descubrimiento es que ha llevado a los autores de un estudio en particular sobre este tema a la conclusión de que los pacientes necesitan repeticiones de este tipo de tratamiento de corta duración, para poder mantener el efecto positivo inicial (Westen, 2004, p.641). Defender un tratamiento a largo plazo es obviamente “ir demasiado lejos…”[4]
En resumen, la evaluación científica de la efectividad psicoterapéutica ha resultado en un empobrecimiento y reducción de la psicoterapia a tratamientos basados en protocolos y de corta duración. La creciente evidencia de que los resultados positivos iniciales de éstos no duran, está llevando más y más a la conclusión perversa de que es la psicoterapia como tal la que no funciona. Esto es perverso porque la conclusión correcta es que en primer lugar, la mayor parte de las psicoterapias no pueden ser examinadas por la metodología de PAC en razón de los mismos límites que esa metodología posee, y en segundo lugar que la mayor parte de nuestros clientes no pueden ser tratados con esos tratamientos examinados por Pruebas Aleatorias de Control.
No obstante, el daño ya está hecho y la conclusión perversa opera como profecía autocumplida. Me temo que en el futuro cercano, la decepción de la psicoterapia – es decir, de las Terapias Basadas en Evidencia- aumentará, y que la salvación se esperará venga cada vez más de la intervención farmacológica o inclusive neurológica. Esto será cada vez más el caso, puesto que la idea anterior ya está inscrita en el paquete de diagnósticos del DSM y en la metodología de PAC. De hecho, ambos pertenecen a un modelo de abordaje biomédico, queriendo decir con ello que los investigadores desarrollan nuevos diagnósticos y nuevos medicamentos o tratamientos en los laboratorios, que a su vez son promocionados por compañías farmacéuticas e institutos de enseñanza. La mercadotecnia está dirigida a médicos y terapeutas que tienen que aplicar estos nuevos productos o métodos. Nótese como en esta línea de pensamiento, los clientes son de hecho los médicos y los terapeutas, no los pacientes.
Estos procesos son muy recientes y son todo menos inocentes porque sus consecuencias llevan exactamente a aquellas situaciones que fueron denunciadas por la antipsiquiatría. Sin embargo, hay por lo menos una diferencia importante: ya no parece importarnos mucho. Incluso, por el contrario, hay un cierto cambio en el discurso social hacia esa dirección. Este es el segundo asunto que quiero considerar como peligroso para la existencia de la psicoterapia.
La psicoterapia estuvo profundamente arraigada en los sesentas y setentas, lo que significa que tanto terapeutas como los clientes compartían el mismo discurso social sin siquiera notarlo. Este discurso estuvo liberándose a si mismo de una muy estricta normatividad religiosa dentro de una sociedad patriarcal autoritaria. En consecuencia, los pacientes no sólo estaban sufriendo de culpa y frustración y anhelando libertad y autonomía. Además de eso y precisamente por ello, estaban profundamente convencidos de su responsabilidad personal e implicación propia en sus problemas- sólo recuérdese la católica “mea culpa, mea culpa, mea maxima culpa”. Por supuesto, esto se conecta perfectamente con la expectativa implícita de cada psicoterapia clásica, es decir, que el paciente tiene una conciencia de enfermedad, que tiene “insight” sobre su propio problema – básicamente, esto significa que él o ella tiene un sentido de culpa y está preparado para intentar cambiar un número de cosas en su propia forma de vida.
Hoy en día, estas ideas han cambiado dramáticamente. La culpa se ha convertido en una palabra obscena, y si algo sale mal, la causa debe ser buscada en agencias externas. Sólo para darles una ilustración: hace un par de años, Fonagy y sus colegas dirigieron un estudio informal en una clínica infantil comunitaria ambulante de salud mental. Le preguntaron a los padres acerca de las más probables causas de los problemas de sus hijos. La respuesta más frecuente fue química cerebral, seguida de malos genes y malas amistades. La explicación número cuatro fue aditivos en la comida y finalmente, como la quinta causa probable, experiencias tempranas de vida. El mensaje es claro: nosotros – los padres- no tenemos nada que ver con el problema de nuestros hijos, es algo que salió mal en la maquinaria, no nos culpen (Fonagy, 2002, p.98). Esta idea llega tan lejos hoy en día, que aquel que solía ser la víctima puede que sea al que haya que acusar. Si un joven se roba tu celular y se le sorprende, la respuesta común será algo como esto: “es tu culpa, qué esperabas dejando tu celular de esa forma, ¡Lo estabas pidiendo a gritos!”
Obviamente toda esta idea de culpa e implicación personal ha cambiado radicalmente, incluso tan radicalmente que hoy en día nos topamos con las tesis exactamente opuestas. A ti no se te puede acusar, no, por el contrario, tú debes recibir todo aquello que quieras. Como siempre, podemos encontrar los mejores ejemplos en la industria de la publicidad, porque los niños genio de la publicidad no quitan el dedo del renglón. Uno de los nuevos slogans que vende equis producto sigue las siguientes líneas: “¡Porque usted se lo merece!”; “¡Porque tu cuerpo lo merece!”. La última variante que he leído fue “¡Porque tu perro se lo merece!”. Este es el nuevo credo que reemplaza a la pasada de moda “mea culpa”.
Y adivinen qué pasa cuando alguien que ha sido criado en este tipo de discurso, desarrolla un número de problemas psicológicos sin ningún esfuerzo serio de su parte. En el momento en que le aclaramos el punto de que las cosas no funcionan de esa manera, él o ella pronto pierde el interés y busca alguien que tenga algo mejor que ofrecer. Casi siempre esta oferta es - de nuevo- una de tipo farmacológico. Ello es mucho más fácil – “Tengo una depresión, mi terapeuta me dijo que es probablemente genética, y ahora tengo que tomar estas pastillas”, caso cerrado. Este tipo de razonamiento se está haciendo cada vez más extendido y generalizado hoy en día, porque encaja muy bien en el discurso social contemporáneo. Por encima de todo, ello se acomoda perfectamente a la conclusión perversa de que la psicoterapia no funciona de todas maneras, y entonces ¿para qué molestarse?, tómese una pastilla y sea feliz.
Esto me lleva al tercer asunto que amenaza a la psicoterapia. De hecho, este aspecto está muy asociado al anterior. En las últimas dos décadas, ha habido un cambio en los tipos de problemas que son presentados ante nuestra práctica clínica. Parece que los síntomas clásicos están desapareciendo, y que estamos enfrentándonos a una nueva forma de patología.
Es más, en vez de fobias, nos topamos con ataques de pánico. En vez de síntomas conversivos, nos encontramos con el trastorno de somatización. En vez de náusea histérica, existen trastornos alimenticios. Exagerando un poco, se puede decir que el paciente psiconeurótico dócil del ayer que soñaba con actividades sexuales prohibidas que resultaban en sentimientos masivos de culpabilidad que a su vez llevaban a síntomas obsesivos o fóbicos ha desaparecido casi por completo. En vez de todo eso, nos enfrentamos al paciente promiscuo y agresivo, paciente limítrofe que combina trastornos alimenticios con adicciones y auto-mutilación. Frecuentemente él o ella piden nuestra ayuda y la rechaza al mismo tiempo.
Si consideramos estas diferencias esquemáticamente, pueden ser resumidas en tres puntos. Primero que nada, estos nuevos síntomas casi siempre se relacionan con el cuerpo de manera directa, sin mediaciones. Solo piensen en las somatizaciones y los trastornos de la alimentación, pero también en la adicción, la auto-mutilación y las actuaciones. En caso de que los síntomas tradicionales hayan tenido un efecto en el cuerpo, era casi siempre de una forma indirecta. Más aun, en la mayoría de las veces, los síntomas clásicos tenían un efecto inhibitorio en el cuerpo.
Casi inmediatamente, nos encontramos con una segunda característica, de nuevo en contraste con la neurosis tradicional. Muchos de los nuevos síntomas son preformativos, pero no en el sentido teatral de la palabra, sino en el sentido de ser simples acciones. Mientras que el neurótico freudiano soñaba sin fin con cosas que podía hacer pero por supuesto nunca hacía, su contraparte contemporánea ya no sueña, él o ella prefiere actuar, y sus actos están dirigidos hacia el cuerpo, ya sea el propio cuerpo o el del otro, y nos enfrentamos con la agresión y la promiscuidad en lo real.
Una tercera diferencia es menos visible, especialmente porque concierne a algo que no está allí. En contraste con los síntomas tradicionales, los nuevos parecen estar desprovistos de sentido, son simplemente lo que son. El ejemplo más obvio es un ataque de pánico –para el paciente es sólo pánico, no hay otros significados ocultos, como en el caso de la construcción fóbica. Más aun, este ataque de pánico parece no tener nada en relación a la historia personal del paciente, aparece de la nada tal como desaparece sin dar ninguna razón obvia al respecto.
Finalmente, se tiene que mencionar que estas tres diferencias están montadas en un escenario totalmente diferente. Por lo general, el clásico sujeto neurótico estilo Woody Allen tiene una confianza básica hacia el otro. Viene a vernos con la convicción de que estamos dispuestos a ayudarlo e incluso, que tenemos el poder para ofrecerle ayuda. Parece que el nuevo paciente toma la posición opuesta. Empieza con una básica desconfianza hacia el otro y no está preparado para hacer una excepción con el terapeuta. Demanda ayuda e insiste en ello, pero al mismo tiempo es más hostil que cooperativo. Más aun, no está preparado para tomar responsabilidad por algún fracaso, por el contrario, es culpa del otro.
Estas diferencias recurrentes atestiguan el cambio en la praxis clínica contemporánea, revelando que algo debió haber cambiado en la historia psicodinámica de estos pacientes también. La relación con lo anterior, es decir, el cambio en el discurso social, es obvio, pero esto no significa que estos cambios sean fáciles de entender o de explicar, por el contrario. En los últimos años, hemos estado trabajando con estos asuntos en la Universidad de Ghent y nuestra conclusión principal hasta hoy es que para un creciente número de personas, algo ha cambiado en su historia de desarrollo. Para ponerlo en términos Lacanianos, algo salió mal en el estadio del espejo, es decir, el período en el que la formación de la identidad empieza en combinación con la regulación pulsional. Parece que el Otro contemporáneo – es decir, los padres, pero también el orden simbólico – está fallando cada vez más en tomar su función especular. El resultado es que el niño no desarrolla una forma psicológica, por medio de representaciones, de manejar sus pulsiones y la excitación que llevan consigo. Más aun, la formación de identidad como tal está imposibilitada también.
Consecuentemente, la elaboración de las pulsionales se mantiene atorada a nivel somático, es decir, en el nivel original de lo Real. Esto explica porqué los síntomas se dirigen al cuerpo de forma directa e incluso en forma performativa. Explica también su falta de significado, estando más cerca de una “Abreacción”que de cualquier tipo de mecanismo de defensa. En mi razonamiento, esto nos lleva a lo que Freud ha llamado neurosis actuales. Por falta de tiempo, no puedo ahondar en nuestra interpretación contemporánea de la teoría de Freud; me basta con decir que la característica principal de las neurosis actuales es el fracaso para procesar la excitación pulsional vía representaciones (see Verhaeghe, 2004). A la luz de la teoría de Lacan sobre el estadio del espejo y la teoría de Freud sobre el desarrollo de la identidad, este fracaso de la capacidad de representación tiene que ser entendido por medio de un fracaso en la relación con el Otro primordial. Normalmente, esto es: en la psiconeurosis clásica la excitación pulsional obtiene un recubrimiento de representaciones y encuentra una expresión simbólica por medio de síntomas con sentido y que son analizables de manera también clásica. En el caso de las neurosis actuales, este proceso representacional está seriamente impedido. El efecto con respecto al cuadro clínico es una ausencia de síntomas “con sentido” combinada con la preponderancia de los ataques de pánico y fenómenos somáticos relacionados con la angustia, estos últimos siendo la expresión de la excitación original. Consecuentemente, la excitación obtiene proporciones excesivas y encuentra una salida por medio de acciones que están dirigidas ya sea al propio cuerpo o al otro.
La historia psicodinámica de estos pacientes nos permite entender estas diferencias con el tradicional psiconeurótico. El asunto crucial en la neurosis actual es la combinación entre una posición ambivalente hacia el Otro y la ausencia de lo representacional sobrellevando la excitación pulsional. En consecuencia, el foco se mantiene por mucho sobre lo real del cuerpo y sobre el actig-out. Es importante entender que este acting-out no tiene un sentido o significado oculto que pueda ser interpretado. El único objetivo es deshacerse de la tensión interna. Angustia y depresión no son poco frecuentes, pero una vez más, son diferentes comparadas a la versión psiconeurótica. Son mucho más elementales, no existen capas subyacentes a ellas. Esto nos conduce a la transferencia típica. La postura del neurótico actual hacia el otro es bastante contradictoria. Por un lado, este otro es necesitado, porque el sujeto demanda una respuesta. Por otro lado, este paciente no espera mucho del otro, porque el Otro primordial no le presentó mucha ayuda tampoco.[5]
No abordaré las razones por las cuales estos cambios han sucedido, porque no conozco las respuestas. De todas maneras, es bastante obvio que este cambio tiene un número de implicaciones para la psicoterapia, con cualquier forma de tratamiento que ésta pueda tomar. Les daré la implicación más importante de inmediato. La psicoterapia tradicional no opera con este tipo de paciente. Aun peor: la psicoterapia tradicional corre el riesgo de reforzar esta neurosis actual. Claro que esto se añade a la idea contemporánea de que la psicoterapia por sí misma no es útil.
Este resultado inesperado llega de la siguiente forma. El paciente con neurosis actual tiene un problema, y espera una respuesta del otro. El asunto aquí es que él no presenta su problema de la manera que nosotros esperamos que lo haga, porque como psicoterapeutas, buscamos síntomas con sentido y material con significado que podamos interpretar. Un paso más allá y consideramos esta imposibilidad para representar la experiencia interna como una forma de resistencia al tratamiento. Pues bien, esto es exactamente la repetición del problema original: el hijo presentó un problema al otro, pero este otro fracasó en su reacción especular y no presentó una respuesta, mucho menos una solución. El paciente presenta su problema de una forma que no llena nuestras expectativas. Se frustra y encuentra su expectativa confirmada: el otro no le ayuda. El terapeuta se frustra también: este cliente no coopera, no quiere nuestra ayuda y va más lejos aun acusándonos de no ser de mucha ayuda que digamos. Ambas partes endurecen sus posiciones y el proceso terapéutico no es terapéutico en lo absoluto, sino todo lo contrario.
En este punto podemos regresar a la conclusión sabia de Freud: la técnica psicoanalítica en su forma original no funciona. Es decir, la libre asociación es muy difícil y la interpretación no es muy útil, por las típicas características de la neurosis actual. De hecho, yo puedo incluso extender la conclusión de Freud: la mayoría de las psicoterapias tradicionales no funcionarán, porque la mayoría de las psicoterapias operan por medio de lo que yo llamaría deconstrucción, y esto va para la terapia cognitivo conductual inclusive. En el caso de las neurosis actuales, no hay nada que deconstruir, y ese es su problema precisamente. Exagerando un poco, puedo decir que tenemos que tratar a estos pacientes con un tipo de psicoterapia que sea diametralmente opuesta al tratamiento clásico. En vez de la deconstrucción y el análisis, tenemos que dirigirnos a la construcción y la síntesis, ambas en materia de síntomas y transferencia. El problema es que no estamos entrenados para ello, y que en la mayoría de los casos ni siquiera vemos el problema, la única cosa que vemos es más bien otro cliente que no quiere cooperar…Pero ya que su número crece y crece, esto puede terminar muy bien en la conclusión opuesta, a saber, que los terapeutas no cooperan, que la resistencia es nuestra- incidentalmente esto es algo que Lacan dijo hace unos veinte años (“la única resistencia es la resistencia del analista”). Desde mi punto de vista, es muy posible tratar a estos clientes con psicoterapia, siempre y cuando reconsideremos las metas y los métodos para alcanzarlas.
Es tiempo de llegar a mi conclusión. Como ya he explicado, hay tres asuntos que amenazan la vitalidad de la psicoterapia, y si queremos sobrevivir, necesitamos enfrentarlas. Esta amenaza es más real aun, porque estos tres asuntos tienden a reforzarse entre ellos.
Primero que nada, en vez de pelearnos entre nosotros y tratar de probar que nuestro abordaje es el mejor, las diferentes escuelas de psicoterapia deberíamos pelear contra la infantilización del DSM y su correspondiente cambio hacia la farmacología y la pseudo-neurología. Consecuentemente, debemos tomar una parte mucho más activa en el discurso social contemporáneo y decirle al público que no hay respuestas fáciles.
En segundo lugar, necesitamos desarrollar métodos genuinamente científicos propios para probar la efectividad de las psicoterapias de verdad con pacientes de verdad.
En tercer lugar, necesitamos estar completamente alertas a los cambios en la psicopatología actual, necesitamos adaptar nuestros métodos psicoterapéuticos como corresponde. Desde mi punto de vista este último asunto es el más interesante y desafiante, pero si fracasamos en alcanzar los dos anteriores, ya no quedarán más desafíos…..
References
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Howard, K., Cornille, T., Lyons, J., Vessey, J., Lueger, R. & Saunders, S. (1996). Patterns of mental health service utilization. Archives of General Psychiatry, 53: 696- 703.
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[1] Traducción por Miguel Martínez y Héctor Mendoza con autorización del autor.
Texto original: Dublin City University. Health4Life Conference 2007. Thinking, Feeling, Being: Critical Perspectives and Creative Engagement in Psychosocial Health. 10-13 September 2007.
http://www.dcu.ie/health4life/conferences/2007/
[2] El doctor Paul Verhaeghe es profesor emérito de la Universidad de Ghent y encabeza el Departamento de Psicoanálisis y Asesoramiento Psicológico. Enseña psicodiagnósticos clínicos y psicoterapia psicoanalítica y también trabaja como psicoanalista en consulta privada. Su primer libro ¿Existe la mujer? (1999) es un estudio extenso sobre la histeria basado en Freud y Lacan. Su segundo libro El amor en tiempos de la soledad (2000) nos lleva a un análisis crítico de nuestra vida amorosa actual; se volvió un bestseller internacional y fue publicado en 8 idiomas diferentes. Una selección de sus artículos fue publicada en Beyond Gender. From Subject to Drive, donde él reconsidera el papel de la sexualidad. Su último libro On being Normal and other Disorders: a Manual for Clinical Psychodiagnostics (2004) recibió el premio Goethe por Erudición en Psicoanálisis y es considerado como la respuesta psicoanalítica al fracaso del DSM. Sus últimas investigaciones se concentran en las tan nombradas formas de Psicopatología.
[3] N. T. http://en.wikipedia.org/wiki/Randomized_controlled_trial
[4] N. T. [“a bridge too far…” nombre de una película cuyo título se ha popularizado como dicho popular]
[5] Elaboré estas ideas en un libro (Verhaeghe, 2004) así como también en artículos conceptuales recientes (ver:Verhaeghe & Vanheule, 2005, in press; Verhaeghe, Vanheule, & De Rick, in press). Investigadores de mi departamento empíricamente validaron un número de ideas ahí propuestas ahí (ver: De Rick & Vanheule, in press; Vanheule, 2006, 2007a, 2007b, 2007c).
